Kök neden analizi, sorunların nedenlerinin bulunması ve kalıcı olarak ortadan kaldırılması için başvurulan nedene dayalı bir analiz yöntemidir. Tarafsız ve analitik olarak değerlendirme yapılması kök neden analizinin odak noktasıdır. Bu analiz yapılırken yargılama yapılmaz ve suçlu aranmaz. Meydana gelen soruna neyin sebep olduğu ve süreç içinde gerçekleşenler hakkında analiz yapılır. Sorunun nasıl meydana geldiği bulunarak süreçlerin düzeltilmesi için fırsat yaratılır. Bu analizde önemli olan sorunun sebebinin bulunarak tekrarlanma ve kronikleşme ihtimalinin önüne geçmektir. Kök neden analizi amaçlarına bakıldığında şu maddeler göze çarpar;

- Problemin gerçek çözümüne ulaşmak.
- Problemin var oluş nedenlerini öğrenmeye çalışmak.
- Probleme nelerin sebep olduğunu öğrenmek ve iyileştirmeler planlamak.
- Sorunların doğru anlaşılmasını sağlamak.
- Bilgi seviyesi, farkındalık ve davranış biçimlerinin olumlu yönde değişmesini sağlamak.

Problemin gerçek sebeplerine ulaşmadan çözümler bulmaya çalışmak, iyileştirmeler planlamak ancak zaman kaybına ve kurumun güvenilirliğinin azalmasına sebep olur. Tüm bunların önüne geçmek ve süreç analizini yapmak, aynı zamanda zaman ve güven kaybını da önlemek adına kök neden analizi oldukça önemlidir.

İş kazası kök neden analizi nasıl yapılır?

Kaza kök analizi yapılırken kullanılan balık kılçığı diyagramı ile analizler gerçekleştirilir. Metod ve diyagram beş adımdan oluşur:
- Problemi belirlemek;

İş sağlığı güvenliği kapsamında bakıldığında problem bir iş kazası ya da hastalık olacaktır. Ana problemi balık kılçığına bu aşamada yerleştirebilirsiniz.
- Temel nedeni seçmek;

Problemin ana nedenleri hakkında beyin fırtınası yapıldığı ve temel başlıkların belirlendiği aşamadır. Kullanılan metotlar ve ekipmanlar, çevre, insan gücü ölçüm gibi temel nedenler bu aşamada karşınıza çıkar.
- Tüm nedenleri değerlendirmek;

Beyin fırtınası ile belirlenen tüm nedenlerin değerlendirildiği aşamadır. Sorunun tüm olası nedenleri düşünülür ve sonuç ilişkisi kurulur. Meydana gelen olay ve sonuç arasındaki neden sonuç ilişkisine bu aşamada ulaşabilirsiniz.
- Nedenlerin alt başlıklarını değerlendirmek;

Nedenlerin alt başlıkları incelenirken “neden bu sorun oluştu?” sorusu sorulur ve kazanın, olayın meydana gelmesindeki asıl nedenler belirlenir. Koşullar, çalışanın kabiliyetleri, bilgi kapasitesi, çalışma ortamı ve bulunan materyaller; insan ilişkileri ve diğer faktörlerin detaylıca düşünüldüğü kısımdır.
- Eksik kısımları tamamlamak;

Ana neden, alt nedenler ve neden sonuç ilişkilerinin değerlendirilmesi sonucu hala eksik kalan noktalar olabilir. Tekrar tekrar “neden bu sorun oluştu?” soruları sorularak ile farklı seviyelerde sebepler üretilir.

Verilerin diyagrama aktarılmasının ardından gözden geçirilmesi önemlidir. Bu sayede eksik kalan sebeplerin tamamlanması sağlanırken alt başlıklara ayrılmayan sebepler varsa onlar için de yeni fikirler üretilmesi sağlanabilir. Son adım olan ve balık kılçığına genel bakışı ifade eden gözden geçirme ile eksik kalan kısımlar tamamlanırken, tam ve etkin bir analizin gerçekleşmesi sağlanır. Tüm bu aşamaların ardından kaza kök neden analizi gerçekleşmiş olur. Fakat asıl nokta analizler sayesinde düzenleyici ve iyileştirici çalışmalar sayesinde kazaya neden olan faktörlerin ortadan kalkması ve tekrar yaşanmamasını sağlamaktır.

İş Kazası Kök Neden Analizi Örnekleri

İş kazası kök neden analizi örnekleri değerlendirilirken devamlı sorulan sorular ile kazaya neden olan sebeplerin açıkça ortaya çıkması sağlanır. Genellikle iş kazası kök analizi sonucu ortaya çıkan üç neden bulunmaktadır;
- Fiziksel nedenler;

Makine gibi somut ve maddi değer taşıyan unsurların başarısız olduğu ve kazalara sebep olması sonucu oluşan olaylar fiziksel nedenler olarak karşınıza çıkar. Forklift kullanan bir işçinin palet üzerindeki ürünleri kaldırması esnasında, forkliftin bomunda ortaya çıkacak bir problem sonucu meydana gelen kaza fiziksel nedenlerden kaynaklanır.
- İnsan kaynaklı nedenler;

Çalışanlar, işverenler veya hizmet alanlar yanlış bir şey yaptığında veya yapması gereken şeyleri eksik yaptığında ortaya çıkar. İnsan kaynaklı olmasına rağmen bu nedenler genellikle fiziksel nedenlere bağlanır. Bu duruma verilebilecek örnek ise forklifte alınan konteyner yükünün forklift üzerine düşmesi olabilir. Bu durum forklifti kullanan çalışanın bomu kontrol etmemesinden dolayı meydana gelmiş olduğunda insan kaynaklı neden olarak ortaya çıkacağı gibi aynı zamanda fiziksel nedenli hata ile bağlantılı olduğu da açıktır.
- Örgütsel nedenler;

İnsanların karar verirken ve işlerini yaparken kullandıkları sistemin hatalı olması veya süreç ve iş yeri politikalarının hatalı olması sebebiyle örgütsel olarak meydana gelen hatalardır. Forkliftin bakımı ile forklifti kullanan çalışan ilgilenmediği gibi, makine bakım onarım birimi de ilgilenmemiş olabilir. Sorumlulukların takibi yapılmamış ve herkes başka bir çalışana sorumluluğu atmıştır. Sonuç olarak bom düşmüş ve konteyner da forklift üzerine düşerken kazayı gerçekleştirmiştir.

Üç asli nedenin de birbirine bağlanarak bir arada bulunduğu kazalar meydana gelebileceği gibi tek bir nedene bağlı kazalar da meydana gelir. Kaza kök neden analizi formu ile kazanın nedenleri belirlenir. Formda neden ve nasıl meydana geldiği ve süreç hakkında detaylar işlenir. Analiz yapılırken; analizin etkinliğini artırmak için durumu analiz etmeye katkıda bulunabilecek herkesin bir araya getirilmesine özen gösterilmelidir. Problemi iyi tanıyan insanlar; uzmanlar ve saha personelleri problemi çözmenize yardımcı olabilecek kişilerdir. Ancak bu tip durumlarda ortaya çıkabilecek işletme körlüğünün önüne geçebilmek adına yan departmandan personellerin de işlemlere dahil edilmesi daha doğru sonuçların elde edilmesini sağlar.